Protocolo sobre Hiperplasia Prostática Benigna

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Crescimento nodular da próstata, causando graus variados de obstrução uretral com dificuldade de esvaziamento vesical.
Desenvolvimento de múltiplos nódulos fibroadenomatosos na região periuretral da glândula prostática.
À medida que o lúmen da uretra prostática vai se estreitando, há obstrução progressiva do fluxo de urina, que vai repercutir na estrutura e no funcionamento da bexiga.
O principal achado histopatológico é o aumento do tecido glandular, com quantidades variadas de estroma fibroso interposto.
Prevalência de 50% em homens acima de 50 anos de idade e de 80% acima de 70 anos.

Manifestações clínicas:

• Tamanho da próstata tem pouca correlação com as manifestações clínicas.
• Sintomas relacionados com a alteração do esvaziamento vesical (obstrução mecânica e/ou descompensação do músculo detrusor).
• Hesitação e dificuldade em iniciar a micção.
• Diminuição da força ou do calibre do jato urinário.
• Interrupção do jato urinário durante a micção.
• Gotejamento pós-­miccional.
• Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
• Incontinência urinária paradoxal.
• Retenção urinária.

Diagnóstico diferencial

Obstrução do colo vesical:

• Câncer da próstata.
• Estenose da uretra.
• Contratura do colo vesical (adquirida ou congênita).
• Válvulas uretrais anteriores ou posteriores.
• Cistos dos ductos müllerianos.
• Litíase uretral.
• Incapacidade de relaxamento apropriado do colo vesical ou do esfíncter externo durante a micção.

Causas não obstrutivas de alterações miccionais:

• Bexiga neurogênica.
• Distúrbio miogênico (deficiência do músculo detrusor).
• Medicamentos (parassimpaticolíticos, simpaticomiméticos).
• Psicogênicas.

Causas de sintomas relacionados com o armazenamento vesical:

• Bexiga neurogênica.
• Distúrbios inflamatórios (prostatite, uretrite, cistite por irradiação, cistite intersticial).
• Neoplasia (carcinoma vesical).

Conduta

• Orientar observação vigilante para:
- homens com sintomas leves do trato urinário inferior devido a hiperplasia prostática benigna (HPB) (como pacientes com índice de sintomas da American Urological Associaton [AUA-SI] < 8).

- homens com sintomas do trato urinário inferior de moderados a graves, que não são incomodados por seus sintomas.

• Orientar mudanças no estilo de vida que possam reduzir os sintomas do trato urinário inferior:
- limitação da ingestão noturna de fluido.

- evitar o excesso de álcool.

- aumento de atividade física.

• Para pacientes com sintomas moderados a graves de HPB que necessitam de tratamento: Sugerir um bloqueador alfa-1.

• Usar com cautela se:
- o paciente estiver fazendo uso de inibidor da 5-fosfodiesterase.

- for submetido à cirurgia de catarata.

- estiver em risco de hipotensão ortostática.

• Considerar um inibidor da 5-alfa redutase, se:
- o tamanho estimado da próstata for > 30 g.

- se o nível do antígeno prostático específico (PSA) for > 1,4 ng/ml.

Considerar uma droga anticolinérgica em homens com sintomas urinários do trato inferior predominantemente irritativos, sem resíduo pós-miccional elevado, especialmente se houver bexiga hiperativa concomitante.

• Para homens com poliúria noturna, considerar:
- furosemida no final da tarde ou

- desmopressina.

Considerar os inibidores da 5-fosfodiesterase (que podem reduzir os sintomas do trato urinário inferior e melhorar a disfunção erétil), mas considerar o risco de hipotensão com os alfa-bloqueadores.

• Considerar cirurgia para:
- sintomas do trato urinário inferior refratários a outras terapias.

- HPB levando a complicações tais como insuficiência renal ou infecções do trato urinário recorrentes.

• Opções cirúrgicas incluem: 
- ressecção transuretral da próstata (RTUP), vaporização transuretral da próstata, incisão transuretral da próstata (ITUP), se o tamanho estimado da próstata for < 30 g.

- terapia transuretral a laser e prostatectomia se o tamanho estimado da próstata for > 80 g.

A maioria dos tratamentos cirúrgicos transuretrais parecem ter uma eficácia similar para a redução dos sintomas do trato urinário inferior devido à hiperplasia prostática benigna.

Um implante elevador uretral (UroLift) é capaz de melhorar os sintomas do trato urinário inferior em homens com HBP.

Terapias minimamente invasivas (tais como a ablação transuretral com agulha [TUNA] ou termoterapia transuretral com microondas [TTUM]) podem ser uma opção, mas parecem ser menos eficazes do que a ressecção transuretral da próstata ou outras cirurgias.

PROTOCOLO

Combinação de um alfa-bloqueador e um inibidor da 5-alfaredutase

A combinação de um alfa-bloqueador e um inibidor da 5-alfaredutase é um tratamento adequado e eficaz para pacientes com sintomas do trato urinário inferior associados ao aumento da próstata determinado por qualquer um ou todos os seguintes fatores:

• mensuração do volume.
• nível do PSA como um indicador para o volume.
• aumento no exame de toque retal.

O “National Institute of Health and Care Excellence (NICE)” orienta sugerir a combinação de alfa-bloqueador e inibidor da 5-alfaredutase para homens com sintomas do trato urinário inferior moderados-graves e tamanho estimado da próstata > 30 g ou nível de PSA > 1,4 ng/ml.

1- Dutasterida 0,5 mg + Cloridrato de tansulosina 0,4 mg, cápsula - uso contínuo
Tomar 1 cápsula por via oral (com um pouco de água), aproximadamente 30 minutos após a mesma refeição todos os dias.

Notas:

- Não administrar grandes volume de líquidos.
- Evitar períodos prolongados sem urinar.
- Evitar medicamentos simpaticomiméticos ou anticolinérgicos (p. ex., “antigripais”).
- Realizar drenagem vesical por cateterismo em casos de obstrução urinária (procurar serviço de urgência).

Dr. Rafael Moraes

Diretor de Inteligência Médica

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